FORMULARIO DE INSCRIPCION

5a Convención Internacional El Salvador 
San Salvador, 1 al 4 de Febrero 2007

El envío de este formulario autoriza a BMW Moto Club a reservar un cupo de participación y facturarle el monto correspondiente.  

Una vez recibido este formulario recibirá  a su correo en un lapso no mayor de 48 horas un comprobante de inscripción. Favor comunicarse con Nanette Pelegero al (+503) 7874-5401 o al (+503) 2514-3064 o 7861-6815 en caso de no haber recibido su comprobante. 

Nombre & Apellido:
Sexo (M/F):
Edad:
Dirección Calle Col.:
Dirección Ciudad:
C.P.:
País:
Teléfono:
Celular:
Fax:
E-Mail:
Tipo de Sangre:
Alergias y/o medicamentos:
Nombre del Moto Club:
Cargo si en directiva:
Talla Camiseta:
Marca Moto & Modelo:
Año Moto:
Forma de Pago (marcar con "X"):

El costo del paquete es US$ 335.00
Efectivo:
Cheque:  (Banco UNO: deposito, fecha y número)  
1.) El Salvador en Cuenta 505495-01-1
2.) Resto C.A. y Panama en Cuenta 505495-CTACTED-1
VISA: (Autorización de cargo a VISA)
Nombre en Tarjeta VISA:
Numero de Tarjeta VISA:
Fecha Vencimiento (mm/aa):


Comentario / Nota:


 

Nota: Al oprimir enviar, su computadora genera un email con sus datos, el cual Ud. deberá enviar desde su programa de email (Outlook, Netscape, etc). Le recomendamos revisar su bandeja de salida para asegurarse que el email haya sido enviado efectivamente. Los datos recibidos son para uso estrictamente confidencial